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Benchmarking und Best Practice

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1. Bereich: Stürze

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Sturzdefinition

Ein Sturz ist jedes plötzliche, unbeabsichtigte und unkontrollierte Herunterfallen/-gleiten des Körpers aus dem Liegen, Sitzen oder Stehen auf eine tiefere Ebene.

Erfasst werden alle Stürze, die sich während des Aufenthaltes des Patienten in der Einrichtung ereignen. Erfasst werden auch solche Stürze, die von Patienten, Mitpatienten oder Angehörigen berichtet und nicht vom Krankenhauspersonal beobachtet wurden. Stürzt ein Patient während seines Aufenthaltes mehrmals, wird jeder Sturz einzeln erfasst. Die Zuordnung zu den Sturzkategorien (s.u.) erfolgt vom Kenntnisstand des Entlassungszeitpunktes aus.

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Sturzursachen, -umstände und -folgen

Im Rahmen der vorbereitenden Maßnahmen und Diskussionen zum Themenbereich wurden zunächst die in einzelnen Einrichtungen bereits vorhandenen Sturzprotokolle zusammengetragen und auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede hin untersucht. Daraus wurden relevante Aspekte und Messbereiche abgeleitet und in ein strukturierendes Schema überführt (Abb.):

Sturzparameter

Abb.: Sturzparameter nach Bereichen

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Sturzkategorien (Sturzfolgen)

Sturzdefinition und Kategorisierung
PDF (Icon)
(PDF, 124kB)

Nach eingehender Diskussion und Abstimmung im Projekt wurde folgende Kategorisierung von Stürzen implementiert (4 distinkte Kategorien):

  • Kategorie 1: Sturz mit Fraktur
  • Kategorie 2: Sturz mit sonstiger Verletzung
  • Kategorie 3: Sturz ohne Verletzung, mit Intervention (Bildgebung und/oder Medikation)
  • Kategorie 4: Sturz ohne Verletzung, ohne Intervention (ohne Bildgebung und ohne Medikation)

1. Kategorie (Sturz mit Fraktur). Hierunter fallen alle Stürze, in deren Folge es zu einer Fraktur beim Patienten kam. Neben der Fraktur kann es auch zu anderen Verletzungen gekommen sein. Es wird nicht erfasst, ob es aufgrund der Verletzung zu einer Intervention kam. Die entsprechende ICD der Fraktur wird kodiert (im Sinne des ICD-10 S00-T12; bei mehreren Frakturen: die ICD der schwerwiegendsten Fraktur).

2. Kategorie (Sturz mit sonstiger Verletzung). Hierunter fallen alle Stürze, bei denen es nicht zu einer Fraktur, sondern zu einer anderen Verletzung kam. Eine Verletzung wird definiert als jede von außen einwirkende Verwundung der körperlichen Integrität. Die entsprechende ICD der Verletzung wird kodiert (im Sinne des ICD-10 S00-T98, außer Frakturen; bei mehreren Verletzungen: die ICD der schwerwiegendsten Verletzung). Beschwerden der Patienten (z.B. Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen) werden hier nicht erfasst. Es wird nicht erfasst, ob es aufgrund der Verletzung zu einer Intervention kam.

3. Kategorie (Sturz ohne Verletzung mit Intervention). Hierunter fallen alle Stürze, bei denen es nicht zu einer Verletzung kam, aber dennoch eine sturzbedingte Intervention durchgeführt wurde. Als Intervention gelten ausschließlich bildgebende Verfahren (diagnostische Intervention) und die Anpassung der Bedarfsmedikation aufgrund von Sturzbeschwerden (therapeutische Intervention). Andere Interventionen, insbesondere solche, die dazu dienen, in Zukunft weitere Stürze des Patienten zu vermeiden (z.B. Anbau Bettgitter, Verbesserung der Lichtverhältnisse) sind hier nicht relevant.

4. Kategorie (Sturz ohne Folgen und ohne Intervention). Hierunter fallen alle Stürze, in deren Folge es weder zu einer Verletzung noch zu einer sturzbedingten Intervention im Sinne der Kategorie 3 kam.

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Sturzrisiko und Sturzprävention (Best Practice)

Skala zur Erfassung des Sturzrisikos (modifizierte STRATIFY-Skala)
DOC-Datei
(DOC, 31kB)

Erläuterungen
PDF-Datei
(PDF, 28kB)

Auf der Grundlage des Strukturschemas zum Messbereich "Stürze" (s.o.) wurde in Vorbereitung auf die Einführung eines Risikoassessments und zur Ermittlung bereits vorliegender Best Practice Ansätze (insbesondere zur Sturzprävention) eine fokussierte Literaturrecherche durchgeführt mit dem Ziel, diesbezüglich relevante aktuelle Publikationen zu identifizieren, die zusätzlich folgende Kriterien erfüllen:

  • stationäres Setting
  • ältere Patienten
  • Risikofaktoren (Indikatoren)
  • Intervention/Prävention (Best Practice)
  • Standards, Leitlinien

Eine Auswahl der in der weiteren Diskussion innerhalb des Verbundes besonders gewürdigten und relevanten Quellen ist nachstehend aufgeführt:

Projektrelevante Literatur - Thema Stürze
Projektrelevante Leitlinien/Standards - Thema Stürze

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Benchmarking

Für das erste Benchmarking wurde die Reduktion der Sturzhäufigkeit und/oder die Reduktion gravierender Sturzfolgen als Zielgröße festgelegt. Der Anfangszeitpunkt für die einheitliche Sturzerfassung nach definierten Sturzkategorien wurde auf den 01.05.2004 terminiert (Aufnahmedatum). Als Anfangszeitpunkt für die einheitliche Erfassung der Sturzrisikofaktoren wurde der 01.09.2004 vereinbart.

Zunächst ausgehend von den Projekt-Zwischenberichten der Kliniken (Stand: November 2004) wird anhand der dort festgehaltenen Selbstauskünfte ein erster grober Vergleich des Implementierungs- und Auswertungsstandes ermöglicht. Hierbei handelt es sich noch nicht um das datengestützte Benchmarking im eigentlichen Sinne, das (i) einheitliche Analysemethoden, (ii) Risikostratifizierungen und (iii) eine Kontrolle wesentlicher Einflussgrößen voraussetzt. Ein entsprechender projektübergreifender Evaluationsbericht wird demnächst vorgelegt. Die nachstehenden Abbildungen sollen zunächst eine Illustration der Situation geben, in der sich eine einzelne Klinik ohne Verbundkontext befinden würde, die im Rahmen eines Qualitätsmanagements Datenerhebungen und -auswertungen plant und umsetzt.

Implementierung der Sturzkategorien und des Risikoassessments

Abbildung 1 zeigt die von den teilnehmenden Kliniken benötigten Zeitabschnitte bis zur Implementierung (a) der Erhebung der Sturzkategorien in der täglichen Routine (graue Balken) sowie (b) bis zur Implementierung eines routinemäßigen Risikoassessments bei allen neu aufgenommenen Patienten (dunkelblaue Balken). Ein roter Balken demonstriert, dass eine Klinik entweder keine Angaben zum jeweiligen Stand der Implementierung gemacht hat oder auf absehbare Zeit noch nicht mit einer routinemäßigen Implementierung rechnet.

Abb. 1: Dauer bis zur Implementierung der Sturzkategorien und des Risikoassessments im Klinikvergleich
Abb. 1: Dauer bis zur Implementierung der Sturzkategorien und des Risikoassessments im Klinikvergleich

Im Ergebnis ist hinsichtlich der Implementierung der Erfassung der Sturzkategorien (graue Zeitbalken) bei einer Klinik (noch) nicht bekannt, ob und wann eine Implementierung erfolgt (#8864; ohne grauen Balken, d.h. ohne Zeitangabe). Weitere vier Kliniken (#8863, #8825, #8855, #8894) haben das vorgegebene Implementierungsdatum zum 01.05.2004 nicht einhalten können, zwei davon (#8863, #8894) haben dieses Datum um 5 Monate sehr deutlich überschritten. Insgesamt 8 Kliniken ist es andererseits gelungen, entweder einen oder beide Bereiche vor dem jeweils vereinbarten Termin zu implementieren. Per 01.12.2004 ist damit die Erhebung der Sturzkategorien in 19 von 20 Kliniken in der Routine verankert (95%). Zwei der ursprünglich 22 antragstellenden Einrichtungen sind im Lauf des Jahres 2004 aus dem Projekt ausgeschieden, zwei von Beginn an zusätzlich assoziierte Einrichtungen (ohne Förderung) waren nicht berichtspflichtig.

Das Sturzrisikoassessment wurde beginnend mit dem dritten Quartal 2004 in den Kliniken als Routineverfahren implementiert (Abb. 2). Die ersten Kliniken hatten die Implementierung bereits spätestens am Ende des vierten Quartals 2004 abgeschlossen (Gruppe I, n=9; kontinuierlich vollständige Daten ab 1. Quartal 2005), eine zweite Gruppe erreichte die routinemäßige Erhebung am Ende des ersten Quartals 2005 (Gruppe II, n=8; kontinuierlich vollständige Daten ab dem 2. Quartal 2005).

Einige Klinken (Gruppe III, n=4) erreichten entweder keine stabile über-90prozentige Implementierung und/oder hatten Schwierigkeiten, die Daten im geforderten Format zeitnah an die zentrale Datenbank zu übermitteln. Zwei Kliniken (Gruppe IV) konnten aufgrund von internen EDV-Umstellungen erst sehr spät Daten übermitteln, eine Klinik der Gruppe III musste wegen noch nicht geklärter Unplausibilitäten aus nachfolgenden Betrachtungen ausgeschlossen werden (überzufällige Häufung identischer Angaben zu sturzbedingten Frakturen als Aufnahmeanlass und Verlaufsereignis).

Abb. 2: Implementierung des Sturzrisikoassessments nach Klinikgruppe und Quartal
Abb. 2: Implementierung des Sturzrisikoassessments nach Klinikgruppe und Quartal

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Sturzhäufigkeit nach Eigenangaben

Abbildung 3 zeigt die im Rahmen der Zwischenberichte von den Kliniken selbsttätig vorgenommenen Auswertungen ihrer Sturzprotokolldaten. Sechs Kliniken (#8810, #8861, #8864, #8875, #8882, #8890) machen diesbezüglich keine Angaben (rote Balken), unter den übrigen 14 Kliniken liegen die Angaben von 12 Kliniken zwischen 6,5 und 15,5 Stürzen (alle Kategorien), eine Klinik ermittelt 31 Stürze (#8894), bei einer weiteren (#8865) ergibt sich rechnerisch ein Wert von 62 Stürzen, jeweils bezogen auf 1.000 Pflegetage.

Abb. 2: Sturzhäufigkeiten nach Eigenangaben im Klinikvergleich
Abb. 3: Sturzhäufigkeiten nach Eigenangaben im Klinikvergleich (Quelle: Gemidas-QM)

Zu den Ergebnissen der klinikeigenen Auswertungen der Sturzhäufigkeit ist zunächst anzumerken, dass die Kliniken in den Berichten zur Darstellung ihrer Ergebnisse verschiedene Bezugsgrößen wählen. Einige Kliniken berichten die absolute Zahl der Stürze in einem definierten Zeitraum, andere die absolute Zahl der Stürze ab einem bestimmten Zeitpunkt. Wiederum andere Kliniken wählen als Bezugspunkt die Zahl der neu aufgenommenen Patienten in einem definierten Zeitraum (absolute Anzahl und prozentualer Anteil der gestürzten Patienten an allen im Bezugszeitraum aufgenommenen Patienten).

Um hier zu einer gewissen Vereinheitlichung der berichteten Befunde zu kommen, wurden die GEMIDAS-Quartalsdaten herangezogen, um für jede Klinik die durchschnittliche Anzahl der Pflegetage pro Quartal zu bestimmen und die berichtete Anzahl Stürze im Bezugszeitraum einheitlich auf die klinikindividuell geschätzte Zahl der Pflegetage zu beziehen. Unabhängig davon werden im Projekt die übermittelten Daten der Kliniken selbstverständlich einheitlich evaluiert. Da jedoch die Projektlaufzeit grundsätzlich eng befristet ist, wird einer sorgfältigen Feedback-Analyse gerade auch der klinikeigenen Auswertungen und Berichte besondere Aufmerksamkeit gewidmet.

Dieser Aspekt verdeutlicht bereits, dass das interne Qualitätsmanagement von standardisierten externen Vergleichen profitiert, da einer einzelnen Klinik ansonsten nur übrig bleibt, die eigenen Erhebungen mit Angaben aus der Literatur zu vergleichen. Er verdeutlicht zugleich, dass eine gewisse Differenzierungstiefe der notwendigerweise zusätzlich zu erhebenden Daten unabdingbar ist, um vom rein deskriptiven Datenvergleich überhaupt zu einem inhaltlich fundierten und interpretationsfähigen Benchmarking gelangen zu können. Dieser Aspekt soll nachstehend etwas näher erläutert werden, da derzeit jegliche zusätzliche Dokumentationsanforderung an eine Klinik eine fundierte Begründung erfordert.

In Abbildung 3 erscheinen auf den ersten Blick zwei Kliniken (#8894 und #8865) als Ausreißer. Beide Kliniken verfügen über mehrjährige Erfahrungen mit Datenerhebungen und -auswertungen, inklusive Publikation in wissenschaftlichen Fachzeitschriften. Eine der beiden Kliniken (#8865) hat zudem beide Datenbereiche vorzeitig in der Routine implementieren können, allerdings die berichtete Anzahl Stürze nicht selbsttätig auf Pflegetage bezogen und zu diesen auch keine Angaben gemacht, sodass aufgrund der rechnerisch angewendeten Schätzung der Pflegetage durchaus eine Verzerrung (z.B. durch einen noch unvollständigen Transfer von GEMIDAS-Daten) möglich wäre. Die andere Klinik (#8894) hat ihre Daten retrospektiv nach Aktenlage ausgewertet und dabei zugleich die Zahl der Pflegetage aller einbezogenen Patienten ermittelt. Eine methodische Verzerrung der ermittelten Sturzhäufigkeit erscheint damit sehr unwahrscheinlich.

Entscheidend für die Beurteilung und Bewertung der angegebenen bzw. rechnerisch ermittelten standardisierten Sturzhäufigkeit (pro 1000 Pflegetage) ist nun gerade für diese beiden Kliniken eine sowohl nach Sturzkategorien differenzierte Auswertung (da beispielsweise eine im Vergleich zu anderen Kliniken größere Dokumentationsdichte von folgenlos gebliebenen Stürzen der Kategorie 4 vorliegen könnte), als auch eine risikoadjustierte Auswertung (da die Sturzrisiken in Abhängigkeit von den jeweils behandelten Patienten ungleichmäßig über die verglichenen Kliniken verteilt sein könnten). Die berichteten klinikindividuellen Auswertungen erlauben solche Differenzierungen noch nicht, da die Detaillierungen in den Berichten jeweils sehr unterschiedlich vorgenommen wurden und nicht vollständig gleichnamig gemacht werden können.

Standardisierte Sturzhäufigkeit nach Datenlage

Die Zahl der Stürze je Kategorie wurde im Verlauf fallbezogen erfasst und dokumentiert. Um zu einer Standardisierung der Sturzraten und damit zu einer Vergleichbarkeit zwischen den Kliniken zu gelangen, wurde aus den übermittelten Quartalsdaten jeweils die auf 1000 Pflegetage bezogene Sturzrate berechnet. Insgesamt (Klinikgruppen I bis III) zeigte sich ab dem dritten Quartal 2005 ein geringfügiger Rückgang aller Stürze von 10,2 auf 9,6 Stürze pro 1000 Pflegetage im 2. Quartal 2006 (Abb. 4).

Abb. 4: Standardisierte Sturzraten gesamt (Kategorien 1 bis 4) nach Klinikgruppe und Quartal (nur Fälle mit Sturzrisikoassessment)
Abb. 4: Standardisierte Sturzraten gesamt (Kategorien 1 bis 4) nach Klinikgruppe und Quartal (nur Fälle mit Sturzrisikoassessment)

Besonders ausgeprägt ist der Rückgang der Sturzrate allerdings in der dokumentationsschwächsten Klinikgruppe III und am wenigsten deutlich in der dokumentationsstärksten Klinikgruppe I, die bereits zu Beginn der klinikübergreifenden Auswertbarkeit (1. Quartal 2005) eine Sturzrate von nur 8,3 Stürzen pro 1000 Pflegetage aufwies und aktuell bei 7,2 Stürzen pro 1000 Pflegetage liegt.

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Best Practice

Beste Praxis Sturz
Version 5.0 (2005)
PDF-Datei
(PDF, 1MB)

Bericht 2004:
Maßnahmenkatalog
PDF-Datei
(PDF, 333kB)

Die Qualitätszirkel der teilnehmenden Kliniken haben sich 2004 mit Maßnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Sturzrisikopatienten und zur Vermeidung von Stürzen auseinandergesetzt. Im Rahmen des Zwischenberichts zum Projektjahr 2004 wurden die Kliniken aufgefordert, sowohl die bislang umgesetzten als auch die weiterhin geplanten Maßnahmen kurz zu beschreiben. Die beschriebenen Maßnahmen wurden anschließend in einem ersten Schritt grob katalogisiert und zusammengestellt. Da die Prioritäten und der Stand der Umsetzung zwischen den Kliniken variiert, sollen 2005 im nächsten Schritt die zentralen (gemeinsamen) Kernprozesse herausgearbeitet werden, über die dahingehend Konsens erzielt werden kann, dass sie als grundsätzliche Bestandteile einer "Besten Praxis" im Erkennen und Behandeln von Sturzpatienten angesehen werden können.

Zur systematischen Erfassung der patientenbezogen wichtigsten Sturzrisikofaktoren war der Einsatz einer modifizierten Fassung der STRATIFY-Skala vereinbart worden. Die STRATIFY-Skala bietet den Vorteil eines geringen Erhebungsaufwands bei gleichzeitig hoher Informationsdichte und -verwertbarkeit. Dies kann am Beispiel der Leitlinie der AGS/BGS Illustriert werden (Abb. 5).

Abb. 3: Algorithmus Sturz-Assessment und -Management
Abb. 5: Algorithmus Sturz-Assessment und -Management (Quelle: Guideline for the prevention of falls, JAGS 49:2001)


Zusammen mit der Implementierung des systematischen Sturzrisikoassessments wurden in den Kliniken verschiedene Maßnahmen zur Sturzprävention umgesetzt bzw. weitergehende Maßnahmen geplant. Die am häufigsten genannten Prozesse und Maßnahmen waren dabei die folgenden:

  • Erstellen einer Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige
  • Risikoassessment und Hilfsmittelversorgung in den ersten 48 Stunden
  • Kritischer Umgang mit bewegungseinschränkenden Maßnahmen
  • Identifizierung und Kennzeichnung von Risikopatienten
  • Bedienbarkeit der Ruf- bzw. Klingelanlage

Projektübergreifend sind insgesamt 118 umgesetzte und 39 ergänzend vorgesehene Maßnahmen benannt worden, die in der nachstehenden Übersicht zusammengefasst sind. Diese werden im nächsten Schritt weiter analysiert, katalogisiert, klassifiziert und in Beziehung zu den tatsächlich erzielten Ergebnissen in den Kliniken gesetzt, um konsentierte Kernprozesse der "Besten Praxis zur Sturzprävention" herauszuarbeiten.

Abb. 4: Best Practice Sturzprävention
Abb. 6: Inhaltsverzeichnis des Basisprotokolls zur Identifizierung der "Besten Praxis zur Sturzprävention" (Quelle: Gemidas-QM Modellkliniken)


Viele Einrichtungen haben als Ergebnis ihrer Qualitätszirkelarbeit individuelle Maßnahmen zur Sturzvermeidung ergriffen. Basierend auf diesen Erfahrungen und einer umfangreichen Literaturrecherche wurde im Frühjahr 2005 im Rahmen eines Delphi-Prozesses begonnen, ein Best-Practice-Modell für das Sturzrisikoassessment und die Sturzprophylaxe evidenzbasiert und zugleich praxisorientiert zu erarbeiten. Die „Beste Praxis Sturz (BPS)“ besteht aus sieben Modulen:

  1. Sturzanamnese bei geriatrischen Patienten (Screening) (BPS-1)
  2. Funktionelles Mobilitätsassessment (BPS-2)
  3. Erweitertes Sturzrisikoassessment (BPS-3)
  4. Multidimensionale Sturzdiagnostik als Basis für gezielte Interventionen (BPS-4)
  5. Patientenzentrierte Maßnahmen zur Sturzprävention (BPS-5)
  6. Medizinisch-psychosoziale Maßnahmen zur gezielten Intervention (BPS-6)
  7. Therapeutische Maßnahmen zur gezielten Intervention (BPS-7)

Ausgangspunkte für die Entwicklung der Module der „Besten Praxis Sturz“ (BPS) waren zum einen die Ergebnisse der Abstimmung über das Sturzrisikoassessment und zum anderen die strukturierten Berichte der teilnehmenden Kliniken. Letztere wurden anhand einer umfangreichen Literaturrecherche zur Sturzprävention und ‑intervention (insbesondere die gemeinsame „Guideline for the prevention of falls in older personsder British Geriatrics Society, der American Geriatrics Society und der American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001) validiert und anschließend in Form von ableitbaren Qualitätsindikatoren dargestellt. Die Qualitätsindikatoren wurden anschließend dem Projektpanel, das aus den leitenden Ärzten der teilnehmenden Einrichtungen bestand, im Rahmen eines Delphi-Prozesses zur Bewertung vorgelegt. Die resultierende „Beste Praxis Sturz“ (Abb. 7) ist zusammen mit den Detail-Ergebnissen des Delphi-Prozesses veröffentlicht unter Beste Praxis Sturz Version 5.0 (Borchelt, Elkeles, Loos & Gemidas-QM-Projektpanel, 2005). Ergänzend ist auch eine erste Online-Fassung verfügbar: Beste Praxis Sturz Version 5.1 online.

Abb. 7: Beste Praxis Sturzprävention und -intervention (Gemidas-QM)
Abb. 7: Beste Praxis Sturzprävention und -intervention (Gemidas-QM)

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